根据卫生部、省厅及区卫计局关于开展“三好一满意”活动督导检查工作方案的要求，我院对医院开展“三好一满意”活动工作进行了自查，查找问题，落实整改措施，使我院的“三好一满意”工作真正落到实处，取得成效，现将自查情况汇报如下：
一、工作情况及取得成效
（一）领导重视，宣传到位，全员参与。
制定《医院“三好一满意”活动实施方案》及每年的该专项工作方案，成立领导小组和办公室，形成院领导班子统一领导，院长负总责，班子成员分工负责，各职能部门各负其责，员工和群众广泛参与的齐抓共管的领导机制和工作格局。召开全员动员大会，建立专栏，悬挂宣传标语及制作宣传栏，大力宣传“三好一满意”活动的内容、目的意义和好做法、好经验、好典型，营造有利于提升服务水平、改进医疗质量、弘扬高尚医德、构建和谐医患关系的良好舆论氛围。
（二）改善就医环境，优化服务流程，不断提升服务水平。
1．改善就医环境。我院深挖用房潜力，克服业务用房不足，完成了宿舍楼的翻新改造，扩建放射科的新MR、CT机房、产科门诊、住院B超室、妇科一区等，改造医院后 门 钢结构停车场建设工程、体检中心VIP体检区及眼科门诊，重新设置装修了儿科门诊，并完善相关服务功能。
2．改进服务流程。为完善服务，给群众提供更优质、更便利、更周到的服务，我院客服中心应运而生并正式启动。目前，客服中心以开展综合预约、咨询、导诊、随访、异地就医办理等服务为主，并已全面推进门诊各专科、教授门诊的预约挂号，群众可通过现场、网络、电话等形式进行预约，缩短来院就诊等候时间。此外，我院还对门诊诊疗流程和细节管理进行了全方位的整改完善。
3．开展优质护理服务。医院制定实施方案，组织护理人员参观取经、参加培训班和专家讲座，召开示范病房经验交流会。统一设计制作宣传栏，随处可见“爱心联系卡”或“真情回访卡”，各科室还制定创优进度表，同时服务体现专科护理特色。目前全院所有病区均开展优质护理服务，示范病房覆盖率达100%。示范病房患者满意度达98.6%，初步实现了患者、医生、护士“三满意”的目标。神经内分泌科等六个科室被授予区“优质护理服务示范工程试点病房”称号，我院成为省“优质护理示范工程”重点联系医院和区局“帮扶本区优质护理服务指定医院”，与区内13所医院建立了结对帮扶关系。我院荣获2013年顺德区优质护理服务示范奖。
4．开展全员优质服务培训。我院与新加坡服务管理培训公司签订了“优质服务体系建设工程全员培训”合作项目，聘请专业训练师对我院24名医院内训师和16名科室优质服务管理员进行专业的培养，制定符合我院特色的培训内容和目标，召开“全员优质服务培训动员大会”，目前我院全员优质服务培训共开展培训课程50期，已有近900员工通过了全部2个课程的培训。在培训过程中，来自各科室的员工通过相互之间的服务检查找出不足，为科室的服务改进提供参考依据；通过服务剧本的撰写和演练帮助员工建立属于科室特色的服务指南；通过服务补救的演练帮助员工在服务缺失时如何实施服务补救提供指南；通过大家对医院服务发展献计献策，集思广益，为医院在服务方面的改进提供参考。通过培训，员工回到工作岗位能运用优质的服务技能将医院的服务愿景和服务理念传输到每一个患者及家属的心中，换位思考，用心服务，医院的整体满意度有了明显的提高。
5．构建和谐医患关系。开展挂号到医生工作，完善错挂号处理流程，加强停改诊管理和审批手续，贯彻执行医院投诉制度，持续推进院务公开工作，不断完善医疗纠纷处理流程，切实维护病人合法权益，保障医疗质量和医疗安全，虚心听取患者对医院的服务改进意见，进一步改善服务态度和工作作风，努力构建和谐医患关系。
（三）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。
1．建立了院、科两级质量管理体系网络，近年实行了“质量管理重心下沉”的管理模式，以科室自主管理为主，医院重于督查、指导，取得良好的效果。医务科、质控科、护理部工作制度及人员职责明确，人员配备合理，通过行政查房、行政汇总会、五个委员会会议等形式研究医疗质量重大问题，通过医疗质量持续改进计划、医疗缺陷登记管理、限期整改通知书、院内医疗事故鉴定等形式督查、处理相关医疗不良事件。
2．认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。我院始终以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，狠抓核心制度的落实，强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质，我院通过派出去请进来的方式，举行或参加各种医学讲座，主要是交流最新临床知识、医疗实践中的心得体会、常见病多发病的诊断及治疗、新技术新疗法，从而提高医护人员技术操作的熟练性和准确性�6砸搅浦柿咳毕菥细癜凑障喙毓娑ㄓ枰源χ貌⒐荆ü娣豆芾恚蟮赝贫巳旱囊搅浦柿刻岣摺�
3．阳光用药，合理用药。严格执行《处方管理办法》中的处方公示制度，加强了对临床药品使用的管理和监督，在对药物使用金额前20位、抗菌药物使用前十位科室、医生公示的基础上，增加对辅助用药前十位科室、医生的公示。制定了《顺德第一人民医院抗菌药物分级管理实施细则》，将医生的抗菌药物处方权实行分级管理，明确了医生的处方权限。每月一次对全院各科室抽检点评临床用药。通过管理及督查，用药趋于合理规范，平均分明显提高，目前平均分为95.32分。各科自查病历4400份，平均分为96.2分。
4．积极推行临床路径管理工作。现有路径30个，涉及19个临床科室，其中有重点路径13个（包括：急性ST段抬高型心肌梗死、急性左心衰、结节性甲状腺肿、2型糖尿病、脑出血、自然临产 阴 道 分娩、计划性剖宫产、老年性白内障、急性闭角型青光眼、轻症急性胰腺炎、大肠息肉、社区获得性肺炎、股骨颈股折）。2013年1月至5月我院临床路径入径人次1768人次，入径率超70%，其中重点路径入径率超90%。临床路径完成率超80%，变异率低于10%。临床路径的实施规范了诊疗行为，而且能较好的控制医疗费用。
5．加强病历书写及时性和病历质量的管理。针对近期部分科室的病历书写不及时的情况，我院出台了多种管理措施，包括：择期手术病人在送入手术室前必须将术前的有关病历资料打印一同送手术室；医务科及行政值班主任每天抽查科室的运行病历有关记录的及时性，发现记录不及时的立即通知科室主任，责令限期整改；科室住院总负责督促本科的病历及时完成，科室的质控组负责检查病历的书写质量，并定期将自查情况汇报医务科。通过多管齐下，效果立竿见影，抽查各科运行的病历，均能及时完成有关记录。
6．提升危重、疑难病例救治综合水平。重新颁布了《医院全院大会诊制度》，明确了申请范围和会诊流程，重申了签到制度、业务副院长参与、会诊后专科跟进等相关规定，专家会诊次数与聘任条件直接挂钩，杜绝走过场现象。
7．“社保”管理常规化。设立了医院及科室“社保管理员”，负责社保工作的协调和执行管理；对医务人员进行了社保知识的培训、考核；对受限药及特定门诊违规处方进行了专项清理；通过信息化管理，医生工作站实现了受限药、特定门诊目录、药物配伍禁忌、药物禁忌症等项目的相关提示，并先后召开了多次门急诊会议，有效控制了平均处方值；积极配合了“一卡通”的宣传及实施工作；基本完成了社保结算年度的指标。
8．切实加强医疗技术临床应用管理，建立严格的医疗技术和管理制度，各科拟开展的新技术、新项目均由医院学术委员会专家评估讨论同意后才能开展，对已开展的新技术新项目，医院定期进行追踪。2013年上半年全院申报开展的新技术、新项目共46项，经学术委员会和医疗管理委员会讨论同意开展的有42项。严格的新技术、新项目审批制度，极大的保证了医疗质量和安全。另对全院的技术准入进行了全面梳理，并配合各科室对相关的准入工作按程序逐级审批申报。通过各种形式向全体医务人员宣教，要牢固树立正确的人生观和价值观，树立质量第一的意识，推崇转研技术、精益求精及对违规行为坚决予以查处的态度。
（四）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律。
1．加强职业道德法制学习，提高医务人员的职业道德水平。
我院每年制定《法制政治学习计划》，要求广大党员和员工认真学习《顺德第一人民医院医务人员医德考评实施方案》、《关于卫生系统领导干部防止利益冲突的若干规定》、《中国共 产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《执业医师法》、《侵权责任法》和《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》等多部法律法规，学习“佛山市一严重违纪违法案件调查”事件，以典型事件警示人，要求员工要时刻紧记医务人员的医德规范，廉洁行医，文明服务，树立为人民服务的正确思想观念，牢固树立以病人为中心的思想，充分利用墙报、宣传栏、院报、网站等形式，增强宣传的感染力。
2．落实党风廉政责任制 严抓党风廉政和纠风工作。
召开党风廉政及纠风工作会议，传达上级会议精神，布置我院的党风廉政建设及纠风工作任务，会上医院与科室负责人签订《党风廉政建设责任书》，确保我院党风廉政行风建设工作落实到位。
召开纠风工作专项治理工作会议，传达上级文件精神，部署专项治理工作，要求全体中层干部做好“三打两建”工作，从严治理收受药品、设备耗材物资回扣、外泄外送统方信息非法牟利等不当行为。加强办案工作力度，对发生的违纪违法案件，进行通报，发挥查办案件的警示教育作用和治本功能。
（五）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，树立文明医院满意形象。
1．认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。通过对出院病人电话回访等形式，关注患者感受，听取患者意见；对他们提出的意见或建议，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，赢得患者满意。并将调查结果与科室绩效考核挂钩，努力使患者满意度达到95%以上。
2．信箱热线收集民意，民主评议加强沟通。
医院通过多种渠道广泛倾听和了解群众的心声，充分挖掘民主渠道，自觉接受监督：医院内走廊、病房、门诊等醒目处设立8个行风评议意见箱，内网、外网设立“政风行风群众意见箱”，医院长期设立22224197热线电话接受群众的举报和投诉。我院每年参加顺德电台政风行风民生热线直播节目，现场接听群众的电话，宣传医院的优质服务新举措，听取群众的投诉或不满，解答群众的问题，让群众当面提出意见，医院及时作出回应，促进了政风行风的监督和落实，更好地加强了医患沟通，为相互理解、尊重和信任作出了应有的努力。
3．召开社会监督员会议，接受群众监督。
我院定期召开社会监督员会议，来自顺德区政协、顺德公安局、顺德职业技术学院、顺德电视台等单位的几名特殊的“医生”，他们对我院的各项工作“望闻问切”，共同开良方、出计谋，从社会公众的角度监督我院政风行风建设，提出各方意见和建议。监督员们纷纷肯定了我院近年来在医疗技术水平、管理水平、服务质量、人才梯队建设、医院文化等方面的努力和成绩，感受到了我院对政风行风建设的高度重视，结合“三好一满意”活动、治理商业 贿 赂 专项工作、阳光采购等，解决“看病难、看病贵”问题。同时，他们也提出了很多建议，希望我院在“三甲”医院的平台上，进一步提高医疗水平，让顺德人们在家门口就能享受大医院的诊疗服务；提高人才队伍的综合素质，提升医务人员的服务理念和水平；通过政风行风评议工作的开展，更加走近患者、贴近群众，营造和谐氛围。
4．开展“手拉手”支援医疗活动。根据对口帮扶方案的要求，我院按计划有针对性地派出相关专家到四川省甘洛县开展对口支援工作。定期派出巡回医疗队深入连南大坪卫生院开展送医送药活动，指导当地医务人员业务技术，提高他们的技术水平，为当地群众义诊、咨询、送药、送设备。
5．深入开展志愿者服务活动。坚持以“奉献爱心，服务患者，服务群众”为主题，以“服务大局，方便群众看病就医和提高健康素质”为主要内容，深入开展“志愿者服务”活动。结合各卫生健康日主题内容，组织志愿者在医院内、各社区为群众开展义诊及咨询活动，并为贫困家庭送去健康护理和慰问。仅2013年上半年，我院志愿者就服务市民1000余人次，派发药品3万余元，受到当地居民欢迎。
二、存在问题
“三好一满意”活动开展以来，我院各项工作虽然取得了一定的成效，但离上级的要求和人民的期望还有一定的差距，主要表现在：一是病床使用率﹥93%；二是抗菌药物使用率偏高，合理用药和细菌耐药监测工作仍需加强，处方点评工作仍需加大力度；三是服务措施落实不够到位，少数科室和个别医务人员服务态度和服务水平达不到群众的要求和满意。
三、下阶段整改措施
1．加强与镇街医院的双向转诊，积极推行临床路径，缩短病人住院时间，提高病人周转率。
2．加强抗菌药物处方权分级管理制度，制定抗菌药物管理奖惩制度，加大对不合理用药的处罚力度。定期召开各科会议，对抗菌药物的使用情况进行反馈，对存在的问题下发《限期整改通知书》责令科室限期整改。每月开展处方点评工作，对大金额处方、抗菌药物（品种、分级、用量等）等进行重点点评。将对不合理处方进行公示学习，促进整改。
3．继续深入开展全员优质服务培训，将各科室优质服务承诺的展示和效果纳入行政查房评分内容；开展“优质服务示范科室”、“优质服务标兵”评选活动和多种形式的演讲比赛；完善医院客户服务中心功能，全面提高医院的服务水平，争创国家优质服务医院。
通过开展“三好一满意”活动，使我院医德医风有了明显改进，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意度不断上升，把我院的各项工作推向新的台阶，真正使“三好一满意”落到实处。
