2013年9月是全国质量月，为加强医疗质量管理，保障医疗安全，结合我院“三好一满意”活动的开展，于2013年xx月12日，召开全院“医疗质量安全月活动”启动大会，开始为期一个月的医疗质量安全月活动，各科积极组织实施，自查自纠，医院组织检查，查出问题，整改提高，进一步规范医疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全,让群众满意。

　　存在问题:

　　一、普遍问题

　　1、对医疗卫生法律法规、条例学习理解不透彻，十五项核心制度及相关制度落实不到位。院科两级质量控制管理力度不够。

　　2、个别科室组织纪律管理松懈，存在迟到、早退、脱岗及窜岗现象，甚至有旷工现象发生。

　　二、临床科室

　　1、工作缺乏创新，新知识、新理论学习掌握不够，开展新业务少，科研缺乏临床实践；业务学习抓的不紧，有自我满足情绪，新上岗临床医师、护士规范化培训不到位。

　　个别科室缺少优秀的技术骨干，专业技术水平不高，抢救　技术和应急能力差，一些急救设备操作不熟练。

　　2、个别职工工作积极性、自觉性较差，不能认真履行岗位职责，缺乏无私奉献精神。工作态度不端正，存在消极思想。

　　3、科室管理不严，个别科主任、护士长不能认真履行职责，导致科室管理较混乱；医疗安全核心制度落实不到位，技术操作规范执行不严格，医务人员责任心缺失等导致医疗缺陷频发。

　　4、病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、项目不全、签字不到位，医嘱与病程记录不相符，抗菌素使用不合理，病危（重）告知不及时，质控评分不认真。

　　5、医患沟通、医护沟通不到位导致发生不必要的误解，或相互推卸责任。相关科室之间的协作及团队精神缺乏；个别医师缺乏耐心，责任心不强，查房不仔细、不认真，对患者的病情缺乏整体评价，从而导致医患纠纷发生。

　　三、医技科室

　　1、科室管理不严，不能很好的安排工作，导致病人等候时间较长。业务学习抓的不紧，集体阅片、分析会诊等制度落实不到位，随访记录流于形式，报告单质量和专业技术水平有待进一步提高。

　　2、工作主动性差，不能很好的和临床科室进行沟通与衔接，和后勤总务科的衔接脱节，使大型设备在运行过程中因停电而造成仪器损坏和有效数据丢失。

　　3、各科室业务人员不足，不能合理安排进修培训，造成知识更新不及时，业务水平不能得到有效提高。

　　4、＊＊＊品监管不严，处方书写不规范，药械科缺乏专业的临床药师，对临床用药指导不到位。

　　整改措施：

　　一、加强学习，进一步提高医务人员的业务素质

　　认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习公立医院改革文件精神，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。

　　认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。

　　同时，要结合开展“创先争优”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

　　二、建立健全规章制度，加强医院管理

　　健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度、及请示报告制度等。医技科室要执行集体阅片制度、临床病人随访制度、实验室室内质控制度等。

　　临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以公立医院改革为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

　　三、加强质控管理，提高医疗质量

　　要进一步完善院科两级质控管理体系，加强质控管理。推行医疗质量与安全问责制，完善医疗质量与安全工作考核　制度。严格执行各项诊疗技术操作规范，进一步规范病历书写格式及医学用语，做到书写完成及时、项目齐全、签字到位、病情变化时医嘱与病程记录相符，及时向患者家属履行告知义务，严把病历质量质控关，杜绝不合格病历存档。

　　针对目前抗生素滥用或不合理使用的现状，加强培训指导及督查到位，促进临床合理使用抗生素，防止医院感染发生，并开展合理用药学习及考核。规范处方书写，定期对处方进行抽查、点评。

　　认真落实医院分级管理制度、转诊制度，对于转诊病人应积极做好救治及相关文书登记记录。各科室要加强医疗质量安全管理，切实提高医疗风险防范意识。科主任、护士长要认真履行职责，充分发挥在科室质量控制中的作用，突出科室自我控制，杜绝医疗质量和安全问题的发生。

　　四、充分利用现有设备，提高诊疗水平

　　医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转；要操作规范，确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。

　　五、强化药事会职责，确保病人临床用药安全

　　医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药 、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。

　　进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及＊＊＊品管理工作，保障临床用药安全。